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下肢截肢部位选择及截肢术中的技术处理
作者:管理员    发布于:2013-04-22 10:33:54    文字:【】【】【

  ● 下肢截肢部位选择及截肢术中的技术处理
  截肢者的肢体修复和功能重建是骨(外)科医生和假肢制作师的共同目标。由于我国长期以来在体制和观念上的问题,使得两个方面很少共同研究,造成了医院的截肢和假肢的装配之间的分歧和脱节。骨科医生、假肢制作师、患者往往是以不同的观点来看待截肢问题的,这是主要的障碍。假肢制作师看到的是他的患者及截肢的问题;患者往往是被截肢所吓倒;外科医生把截肢只当作纯外科手术事情。

  按照现代康复医学的观点,第一,某些截肢不仅仅是破坏性手术,它同时又是一种建设性手术;第二,截肢手术不是医疗的结束,而是开始。手术后,若要恢复功能,就是创造一个新的运动器官,这个器官(残肢)能带动科学制作的假肢,使保留的关节能活动自如,这就需要医生、假肢制作师、患者和家属的合作,避免把确保伤口I期愈合作为唯一的目标。病理学不是确定截肢平面的唯一因素。应考虑其他诸因素包括:解剖学的、外科学的、假肢学的以及个体的年龄、性别、职业等社会学的因素。以上每种因素在决定截肢部位时都起一定的作用。但各个截肢者,重点因素有所不同。

  截肢部位选择

  原则上应尽量保留残肢长度。从装配假肢的角度考虑,其截肢部位的选择有以下三种情况应注意:

  (1)若从靠近胫骨的膑韧带附着部位截肢,既会使膝关节的伸屈功能丧失,又会对安装假肢后的残端承重带来不利,因此应选择膝关节离断。

  (2)进行赛姆截肢时,考虑到与假肢接受腔的适配问题,以及为减少残端膨大所造成的外观不良,最好在术中切除内外踝的多余部分。

  (3)部分足截肢时,术后由于肌力不均衡,易产生足下垂,内翻变形,同时还要考虑愈后的穿鞋问题,因此可在充分考虑肌腱的再缝合,移植术等条件下,选择肖帕尔关节离断。

  另外,对于踝、足部截肢而言,常需顾及承重能力、假肢的适配及对穿鞋的影响等问题,因此,以前经常采用的皮罗果夫截肢、波伊德截肢等,如今已很少采用;连肖帕尔关节离断、利斯弗兰关节离断,因二者约有70%的足变形,加之皮肤瘢痕、承重性不佳等因素的影响,国内外也几乎不再应用。

 

  截肢术中的技术处理

  随着假肢技术在生物工程方面的进步,以及假肢材料、接受腔口型的发展,截肢手术也发生了一些变化,对于假肢装配而言更趋于合理。

  皮肤的处理:良好的残肢皮肤应有适当的活动性和伸缩性。伤口愈合后所产生的瘢痕,会在假肢接受腔的活塞运动中造成残肢疼痛。

  在下肢截肢时,存在有循环障碍的的情况下,可根据情况将血液循环良好一侧的皮瓣留长。多数因循环障碍而施行小腿截肢的病例,其后侧肌肉筋膜的血液循环状况要比前侧的好。因此,术中后侧皮瓣要保留长些。在需要残肢承重时,应避免在承重面形成瘢痕。进行半骨盆切除、髋关节离断、赛姆截肢时,后侧皮瓣都要保留长些;而进行膝关节离断时,应将前侧皮瓣留长。

  血管的处理:进行截肢手术时,即便是细小的血管也应完全止血,以免形成血肿,并防止感染。对大动脉必须双重结扎。而且,动脉与静脉还应分开予以结扎。术后必须使用引流。

  神经的处理:切断神经时,重点注意预防神经瘤的形成和伴行血管出血。术中要轻拉神经。在距骨端3-4cm处用锋利的手术刀切断。对于如坐骨神经、胫神经等较粗大的神经,可再以丝线加以结扎,以避免伴行血管出血。在切断神经时,除必须使神经末稍端(难免形成神经瘤)避开将有可能形成疤痕的部位外,还要设法使其游离在肌肉中,以免穿戴假肢时引起疼痛。近年来,一些医生为防止出现神经瘤采用神经断端结扎。

  骨的处理:通常是在预计切断骨骼的部位剥离骨膜,进而施以骨成形术。这是想利用骨膜以提高残肢功能的方法。它是在骨切断处的更远部位剥离骨膜,用以封闭骨切断后开放的骨髓腔。小腿截肢时,为达到残端承重的目的,可采用骨膜和骨皮质在胫骨和和腓骨之间架桥的方法,以促使骨融合。

  肌肉的处理:截肢术中对肌肉的处理大致有以下三种方法。

  (1)肌膜缝合法:是指在相对骨轴成直角方向切断肌肉,皮肤与肌膜之间不剥离而缝合肌膜的方法。这种用残肢肌膜包住骨断端的方法,也是以往传统的作法;但因肌肉本身固定性差,以致因肌肉萎缩而使肌肉聚集残肢近端,导致骨端部凸于皮下,影响假肢适配。所以,应尽量避免实施这种形成锥状残肢的手术方法。

  (2)肌肉缝合法:肌肉成形术是指注重残肢的生理机能,而将各个拮抗肌按其与截肢前相同的紧张状态缝合起来的方法。术后可减轻肌肉萎缩,循环状况也较好。

  (3)肌肉固定缝合于骨端部的方法:与前者一样,也使缝合在一起的拮抗肌保持其紧张状态与截肢前相同;但还要将肌肉穿过骨端部所钻的孔,并牢牢地固定在骨端部。采用这种方法,肌肉的紧张状态与截肢前相近,残肢可得到良好的功能。但对于血液循环障碍病症,因易引起末端组织坏死,不宜采用此法。于是日本的泽村诚志先生又在此法的基础上加以改进,仅将肌肉内层部缝合在骨端部,另将肌肉外层部包

 

脚注信息
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